ТЕНОТОМИЯ

ТЕНОТОМИЯ, ТЕНОТОМ. Тенотомия (от греч. tenon—сухожилие и temeo—режу), операция, предложенная для перерезки сухожилий при всякого рода контрактурах еще в 1811 г. Михае-лисом (Michaelis) и разработанная Штромейером (Stromeyer). В доантисептическое время во избежание заражения раныТ. производилась подкожно специально предложенным Диффенбахом для этой цели тенотомом (рис. 1А). Последний представляет тонкий ланцетооб-разный, изогнутый к концу нож, который только прокалывает кожу и оставляет после себя небольшой укол, обычно быстро заживающий без осложнений. Тенотомия производится гл. обр. при контрактуре стопы (см.) на Ахилловом сухожилии (см.), при кривошее на внутренней головке m. sterno-cleido-mast., на приводящих мышцах бедра при их контрактуре и т. п. О технике операции на Ахилловом сухожилии (рис. 1В)—см. АхиЛЛОтомиЯ.                                           ' А. Бакулви. •Т е н о т о м и я, операция отсечения мышечного сухожилия от места его прикрепления к склере; применяется для устранения косоглазия и имеет целью ослабить более сильную мышцу, перетягивающую глаз в свою сторону путем переноса ее прикрепления дальше, кзади. Впервые эта операция была произведена в 1838 г. Штромейером (Stromeyer) на трупе, а затем Кюинье и Диффенбахом (Cuinier, Dief-fenbach) и на б-ных, причем первоначально она производилась лишь по поводу сходящегося косоглазия и заключалась в перерезке брюшка самой мышцы, вдали от места ее соединения со склерой, что обычно приводило лишь к превращению умеренного • сходящегося косоглазия в расходящееся; в дальнейшем благодаря работам Бонне, Буайе (Bonnet, Boyer) и гл. обр. Грефе (Graefe) точка приложения оперативного' вмешательства была перенесена на сухожилие. Из многочисленных модификаций Т. наиболее-простым и распространенным является метод, предложенный Грефе в 1857 году. Операция ■ обычно производится под местной анестезией (5 %-ный кокаин в виде капель или подконъюн-ктивадьно 2 %-ный новокаин), причем оператор доля-сен избегать резких потягиваний мышцы,

Рис.

IIiicrpvAieiiTapiiii для операции тенотомии. к-рые могут вызывать оолевые ощущения, распространяющиеся в глубь глазницы до места орбитального прикрепления мышц. Общий наркоз применяется лишь в исключительных случаях у маленьких детей. Операция требует весьма ограниченного инструментария: векорасширитель, прямой пинцет с зубчиками, два крючка для косоглазия, малые изогнутые и прямые тупоконечные ножницы, иглодержатель (рис. 2) (см. Офтальмологический инструментарии). Если для 'примера взять Т. внутренней прямой мышцы,то операция производится следующим образом: поело анестезии и соответствующей подготовки операционного поля веки раздвигаются векорас-ширителем и б-пой насколько возможно поворачивает глаз кнаружи. Оператор захватывает пинцетом горизонтальную складку конъюнктивы около края роговицы, на уровне внутренней прямой мышцы, и ножницами рассекает ее поперек на расстоянии 3 мм от лимба; получается отверстие конъюнктивы в 4—5 мм, в области ТЕ0БР031Ш1 48 S к-рого склера обнажается от подлежащих слоев клетчатки, конъюнктива слегка отсепаровыва-ется от склеры кверху, книзу и вдоль мышцы, вплоть до слезного мясца, во избежание последующего его западения. Далее в рану вводится крючок для косоглазия, концом кверху, и продвигается вверх на 1—l¹/* см плотно прижатым к склере, а затем круто поворачивается концом вниз с таким расчетом, чтобы он проник между склерой и мышцей, зацепив последнюю. Захваченная мышца слегка вытягивается из раны и отрезается у самого прикрепления сухожилия к склере (рис. 3). Рапа конъюнктивы зашивается 1—2 швами, и на глаз накладывается повязка; швы удаляются на 4—5-й день, после чего снимается_и повязка. Небольшой экхимоз, к-рый обычно получается на месте операции, исчезает к концу второй недели.

После Т. глаз, освобожденный от внутрен-. ней мышцы, поворачивается на известное количество градусов кнаружи, а отсеченная мышца, несколько сокращаясь в силу своей эластичности, отходит назад, удерживаемая лишь связями с Теноновой капсулой, и прирастает к склере на новом месте. Благодаря этому действие мышцы на глаз соответствующим образом ослабляется. Считается, что перерезка внутренней прямой мышцы исправляет косоглазие в среднем на 12—15°, но это верно не для всех случаев, т. к. колебания возможны и в ту и в другую сторону и притом в широких размерах. Это зависит от различного расстояния между лимбом и местом физиол. прикрепления мышцы, от силы самой мышцы, от связей с Теноновой капсулой и т. д. Кроме того непосредственный эффект операции нередко сильно разнится от позднейших результатов. Степень его недостаточности или чрезмерности контролируется следующим образом: если при повороте оперированного глаза к носу оказывается, что его аддукция сохранила свою прежнюю силу, результат операции считается недостаточным. Это в первую очередь может зависеть от того, что часть волокон сухожилия осталась неперерезанной. Наоборот, если при фиксации пальца, приближаемого к глазам, оперированный глаз теряет способность конвергировать уже на расстоянии далее 12 см, это свидетельствует о том, что .эффект операции слишком велик, т. е. сила внутренней прямой мышцы настолько ослаблена, что со временем можно опасаться развития обратного или расходящегося косоглазия. Когда эффект операции требуется усилить, можно наложить на 1—2 суток т. н. «вспомогательный отводящий шов»', к-рый с одной стороны проводится через конъюнктиву и эписклеру, около наружного края роговицы, а с другой выводит-

ся на кожу через наружную спайку век и затягивается настолько, чтобы поставить глаз в состояние легкой дивергенции. С этой же целью Панас (Panas) предложил производить предварительное вытяжение мышцы в расчете на ее более энергичное последующее сокращение, для чего глаз при помощи крючка, подведенного обычным способом под сухожилие, приводится в состояние крайней абдукции так, чтобы наружный край роговицы доходил до наружной спайки век. По наблюдениям Благовещенского, растяжение мышцы может усиливать эффект операции еще на 4у₂°.—Небольшое косоглазие, остающееся после Т., можно оставлять неисправленным, особенно при наличии перспектив для восстановления бинокулярного зрения. Для уменьшения оперативного эффекта рекомендуется наложение горизонтального шва на рану конъюнктивы или минимальное нарушение целости Теноновой капсулы, наложение соответствующим образом «вспомогательного, приводящего шва» и т. д. Кроме того для предупреждения неожиданного чрезмерного эффекта операции советуют до момента пересечения сухожилия брать мышцу на лигатуру, проводимую через конъюнктиву и по мере надобности затягиваемую или распускаемую. Тенотомия других прямых мышц производится идентичным образом, лишь с учетом их прикреплений к склере. Нужно иметь в виду, что эффект от Т. наружной прямой мышцы вообще значительно слабее, чем от Т. внутренней прямой. Т. косых мышц составляет большую редкость. Что касается показаний к Т.—см. Косоглазие. Лит.: Haab A., Atlas und Grundriss der Lehre von Augenoperationen, Munchen, 1904 (рус. изд.—Новочеркасск, 1912); H о е v е т. J., Augenarzttiche Operationsleh-гс, В. II—Operationen an den Augenmuskeln, В., 1922; Me Пег J., Ophthalmic surgery, Philadelphia, 1923; Те rrien F., Chimrgie de l'oeil, P., 1927. А. Струпои.